Intakeformulier

Vul het intakeformulier s.v.p. zo volledig mogelijk in, bij de keuzelijsten kan je meerdere keuzen maken.

TrueNature Acupunctuur Best gebruikt dit intakeformulier om zich zo goed mogelijk voor te bereiden op het eerste consult. Met de ingevulde gegevens zal TrueNature Acupunctuur Best uiterst zorgvuldig omgaan en de wet van de privacy van persoonsgegevens naleven.

 

1. NAW gegevens


2. Symptomen en klachten


3. Medische gegevens


4. Hoofd


5. Thorax


6. Abdomen


7. Gynaecologie


8. Gegevensverwerking

Ja:
U gaat akkoord met de verwerking van uw persoonlijke gegevens in het elektronische dossier van TrueNature Acupunctuur Best. Dit dossier blijft 15 jaar bewaard, waarvan 10 jaar geanonimiseerd.

Nee:
U gaat niet akkoord met de verwerking van uw persoonlijke gegevens in het elektronische dossier van TrueNature Acupunctuur Best. Uw gegevens worden niet verwerkt en er wordt geen dossier gemaakt van uw klachtenpatroon.

Helaas kunt u hierdoor geen aanspraak doen op de vergoeding van de zorgverzekering, vanwege de koppeling met het cliëntendossier.

9. Cookiebeleid

Ja:
U gaat akkoord met het cookiebeleid van de website van TrueNature Acupunctuur Best. De benodigde cookies zijn bedoeld voor het goed werken van de website en het veilig versturen van formulieren en data.

Nee:
U gaat niet akkoord met het cookiebeleid van de website van TrueNature Acupunctuur Best. U kunt geen intakeformulier opsturen en uw gegevens worden handmatig verwerkt tijdens de eerste behandeltijd.

 


  Ververs Captcha  
 

Openingstijden

Maandag:    17.30-20.30 uur
Woensdag:  08.00-17.00 uur
Vrijdag:        08.00-17.00 uur
Weekend:    Gesloten

Waarom TrueNature?

- Gelicenseerde acupuncturist

- Vergoeding via zorgverzekering

- Veilig betalen per pin

- Kwaliteitscontrole via beroepsvereniging

Contact

De Ronde 12-14
5683 CZ Best
06-51075869

ton@truenature.nl

Deze website gebruikt cookies Voor meer informatie verwijzen wij je naar de AVG informatie.